Aanmeldingsformulier  voor de Reumapatiënten-Vereniging Roermond e.o.

 

          Voorletters:*
          Achternaam:*
          Man/Vrouw:*
          Adres:*
          Postcode:*
          Woonplaats:*
          Telefoon:
          Geboorte Datum:*   (dd-mm-jjjj)
          Bank/giro nr:
          Email:*
          Welke vorm van reuma heeft u:*
          Eventueel commentaar:
 

Wilt u lid worden van onze vereniging vul dan, voor de contributie die €15,00 per jaar bedraagt, deze machtiging in.

Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, een machtiging aan de penningmeester van de RPV Roermond e.o. om JAARLIJKS een bedrag af te schrijven wegens CONTRIBUTIE.

  
          Bank/Girorekeningnummer:
          Naam:
          Plaats:
          Datum:       (dd-mm-jjjj)
 

Indien u wilt deelnemen aan of informatie wilt hebben over een of meer van onze activiteiten

 dan kunt u dat hieronder aanvinken.
                                                                                           zwemmen hornerheide**
                                                                                           zwemmen roermond**
                                                                                           lotgenotencontact
                                                                                           creatieve middag
 

** Voor deelname aan de met ** gemerkte activiteiten dient u een verklaring van uw arts te sturen naar de redactie van de RPV-Roermond.

RPV Roermond e.o.

p.a. Zonnedauwhof 6

6043 KE Roermond


Domeinnaam registratie en hosting via Yourhosting